第十八條  職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分構成。統籌基金和個人賬戶分別進行管理、核算，不得相互擠占。

第十九條  用人單位繳納的職工醫保費全部計入統籌基金。統籌基金主要用于支付參保人員在普通門診共濟（以下簡稱門診共濟），門診慢性病、門診特殊?。ㄒ韵陆y稱門診慢特?。┮约白≡喊l生的合規費用。

第二十條  個人賬戶本金和利息歸個人所有，按規定結轉使用或繼承。參保人員因就業狀態變化跨統籌地區流動時，個人賬戶余額可隨同參保關系轉移。

（一）個人賬戶劃入標準。單位在職職工個人賬戶，由個人繳納的基本醫保費計入，計入標準為本人繳費基數的2%。靈活就業人員和單建統籌基金模式參保職工，參保狀態為在職職工期間不設立個人賬戶。

退休職工個人賬戶由統籌基金按定額劃入，具體劃入標準按國家及省相關規定執行。

（二）個人賬戶支付范圍。

1．職工在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用；

2．職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；

3．職工的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費；

4．職工個人參加大額醫療費用補助保險的個人繳費；

5．符合國家、省規定的相關費用。

第四章  職工醫保待遇

第二十一條  職工醫保待遇包括門診共濟、門診慢特病和住院待遇等。

第二十二條  參保人員一個自然年度內在定點醫藥機構普通門診發生的合規費用，累計超過800元的部分，在職職工在一級、二級、三級定點醫療機構支付比例分別為60%、55%、50%，退休人員相應提高5個百分點，年度統籌基金支付限額為2000元。

第二十三條  門診慢特病實行病種準入和年度限額支付管理，設定起付標準和支付比例，統一執行《安徽省基本醫療保險門診慢特病用藥目錄》。具體病種范圍以及待遇標準詳見附件1。

第二十四條  參保人員在定點醫療機構住院發生的合規費用，起付標準以下的醫療費用由個人自付，起付標準以上的醫療費用由統籌基金按不同比例承擔。

（一）起付標準。在一個自然年度內，參保人員首次在定點醫療機構住院治療，基金的起付標準分別為：一級及以下（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心，下同）400元、二級800元、三級（市屬）1200元、三級（省屬）1600元。第二次及以后住院的起付標準按首次住院起付標準降低100元執行。

確需分療程間斷多次住院治療的白血病、惡性腫瘤、腦癱康復、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、精神障礙（重性）患者，一個自然年度內在同一家醫院按疾病規范療程多次住院治療的，只收取年度內首次住院起付標準。

（二）支付限額。一個自然年度內，職工醫保統籌基金支付限額為6萬元。

（三）支付比例。一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構住院發生的起付標準以上的合規費用，由統籌基金和個人分別按不同比例承擔，其中個人負擔的醫療費用年度分段按比例累加計算。具體比例見下表：

第二十五條  統籌基金支付范圍的醫療費用應當符合國家、省規定的藥品目錄、診療項目目錄和醫用耗材目錄及支付標準。

參保人員發生屬于基本醫療保險支付的“乙類”藥品、部分支付類醫療服務項目，由個人按規定先行自付10%—30%；使用進口人工器官、體內置換材料費用，由個人先行自付40%，其余部分按規定納入醫保支付。

國家談判藥品、耗材的自付比例按國家及省相關規定執行。

第二十六條  市醫保部門根據基金承受能力，對于上年度住院次均費用達到或接近全市上一級別醫療機構次均費用80%的醫療機構，執行上一級別醫療機構報銷政策。實行年度動態管理，具體名單報省醫保部門備案后統一發布。

職工醫保統籌基金起付標準、支付比例和支付限額，根據醫?；疬\行情況適時調整。由市醫保部門會同財政部門提出調整意見，報市人民政府批準后執行。

第二十七條  門診共濟、門診慢特病以及住院相關待遇標準，根據國家、省相關規定，實行動態管理。

第二十八條  用人單位及其職工中斷或未足額繳納基本醫保費，醫保經辦機構自次月起中止向個人賬戶劃撥資金，并暫停用人單位所有人員（含退休人員）職工醫保待遇。用人單位及其職工個人補足欠費的，從次月起補記個人賬戶，繳費年限可連續計算。欠費期間參保人員發生的政策范圍內住院和門診特殊病醫療費用，職工醫?；鸢凑ａt保待遇80%比例支付，其余部分由用人單位參照職工醫保政策承擔相應醫療費用；參保人員欠費期間發生的門診共濟、門診慢性病費用，職工醫?；鸩挥柚Ц?，屬于用人單位原因的，由用人單位參照職工醫保政策承擔相應醫療費用。

第五章  補充醫療保險

第二十九條  建立大額醫療費用補助保險制度，待遇享受期與職工醫保一致。一個自然年度內，參保人員發生職工醫保統籌基金支付限額以上的合規費用（包括住院、門診特殊病費用），由大額醫療費用補助保險按90%比例支付，支付限額為34萬元。

（一）籌資范圍。本市職工醫保全體參保人員（含退休人員），均應參加職工大額醫療費用補助保險，按月足額繳費。

（二）籌資標準。大額醫療費用補助保險籌資標準按省平均工資的0.35%計算，其中單位繳納0.22%，個人繳納0.13%。靈活就業人員（含已辦理退休狀態變更人員）大額醫療費用補助保險由個人全額繳納。

第三十條  建立公務員醫療補助制度。一個自然年度內，公務員個人在定點醫藥機構發生的合規費用（包括住院、門診慢特病費用），在職工醫保、大額醫療費用補助報銷后，個人負擔的費用由公務員醫療補助金按比例支付，設定年度起付標準和支付限額，具體報銷辦法由市醫保部門另行制定。

公務員醫療補助金以本單位上年度在職職工工資總額和退休人員退休金總額之和為基數，每月由單位按繳費基數的2%繳納，個人不繳納。

列入市、縣（區）財政預算的全額撥款、差額撥款事業單位可參照執行，所需資金按原渠道解決。

第三十一條  二等乙級以上革命傷殘軍人參加職工醫保，由其所在單位按全省上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的30%繳納基本醫保費；所在單位無力參保和無工作單位的，由戶籍所在地縣區從優撫醫療補助資金中安排。其中總量的30%左右劃入個人賬戶（具體標準詳見附件2），其余部分劃入財政專戶。

第三十二條  逐步規范職工企業補充醫療保險制度。鼓勵有條件的用人單位在參加職工醫保的基礎上，建立企業補充醫療保險，提高單位職工的社會醫療待遇水平。

第三十三條  積極引導商業保險機構進一步完善健康保險產品供給，將更多醫保目錄外合理醫療費用科學納入健康保險保障范圍，提高重特大疾病補充醫療保障水平。

第三十四條  醫保經辦機構可通過政府采購服務方式，依法委托商業保險機構承辦補充醫療保險相關業務。

第三十五條  補充醫療保險制度的調整可根據國家、省政策規定，以及社會經濟發展和醫?；疬\行情況，由市醫保部門商財政部門適時調整。

第六章  異地就醫

第三十六條  積極推進基本醫保異地就醫直接結算，提升醫保信息化標準化支撐力度，規范經辦服務管理。具體實施細則由市醫保部門商財政部門按照省有關規定另行制定。

本辦法所稱的異地長期居住人員（以下簡稱長期異地人員），是指異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等在本市以外的地區居住、生活、工作6個月以上的人員。

本辦法所稱的臨時外出就醫人員（以下簡稱臨時外出人員），是指異地轉診就醫人員、因工作或旅游等原因異地急診搶救人員、其他臨時外出就醫人員。

第三十七條  按照統一、精簡、高效、便民的原則，為本市參保人員提供線上與線下一體的多渠道異地就醫備案渠道。

（一）線上備案渠道，主要包括：國家醫保服務平臺APP、“皖事通”APP、安徽省醫療保障局APP、安徽醫保公共服務小程序、安徽醫保公共服務網上服務大廳、“蚌埠醫?！蔽⑿殴娞柕?，實現“網上辦”“掌上辦”。

（二）線下備案渠道，主要包括：參保地醫保經辦機構、具備轉診資格的定點醫療機構以及受委托的商業保險機構辦事大廳等，方便群眾現場辦理。

第三十八條  異地就醫結算分為住院待遇和門診待遇。

（一）住院待遇。長期異地人員、臨時外出人員應當按照規定辦理異地就醫備案手續。

長期異地人員按照規定辦理異地就醫備案手續的，在備案地住院治療（包括門診特殊病治療）時，按照本市同級醫療機構住院結算標準執行；未辦理備案手續的，在本市同級醫療機構住院結算標準基礎上，支付比例降低10%。

臨時外出人員按照規定辦理異地就醫備案手續的，在備案地住院治療（包括門診特殊病治療）時，在本市同級醫療機構住院結算標準基礎上，支付比例降低10%；未辦理備案手續的，支付比例降低20%。其中，未辦理備案手續的異地急診搶救人員，支付比例降低10%。

（二）門診待遇。長期異地人員和臨時外出人員在備案地發生的門診共濟、門診慢性病待遇，按照本市門診相關規定標準執行。

第三十九條  參保人員在備案地異地就醫時（包括住院和門診），應在就醫地聯網定點醫藥機構主動表明參保身份，出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證，直接刷卡（掃碼）結算；未實現異地聯網直接結算的，可攜帶醫療費用發票、醫療費用匯總清單、社會保障卡，以及住院病案復印件或門診病歷等資料到參保地醫保經辦機構申請報銷。

參保人員在異地定點醫藥機構進行聯網直接結算后，參保地醫保經辦機構不重復受理其報銷申請。

第七章  職工生育保險

第四十條  職工醫保參保人員同步納入職工生育保險保障范圍。職工生育保險和職工醫保合并實施，職工個人、靈活就業人員不繳納生育保險費。

第四十一條  職工生育保險參保人員可以享受下列待遇：

（一）生育津貼；

（二）生育醫療費用；

（三）計劃生育手術醫療費用；

（四）產假期間生育并發癥和計劃生育手術當期并發癥的醫療費用；

（五）國家和省、市規定的其他項目費用。

第四十二條  職工生育保險參保人員在生育醫療費發生之月前，用人單位或靈活就業人員個人連續按時足額繳納職工醫保（不含補繳）滿6個月的，次月起享受生育醫療費用和計劃生育醫療費用待遇。

職工生育保險參保人員在生育醫療費發生之月前，用人單位連續按時足額繳納職工醫保（不含補繳）滿9個月的，次月起可以享受生育津貼待遇。

黨政機關、事業單位的參保職工以及靈活就業人員不享受生育津貼待遇。

用人單位和靈活就業人員中斷繳費期間，不享受生育保險待遇。

第四十三條  有下列情形之一的生育醫療費用，職工生育保險基金不予支付：

（一）各種治療不孕（育）癥或實施人工輔助生殖技術的（另有規定除外）；

（二）因醫療事故發生的；

（三）涉及嬰兒醫療、護理、保健等的；

（四）境外發生的；

（五）應由第三方負擔的；

（六）違反國家、省、市相關規定發生的費用。

第四十四條  生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為標準，按照國家、省規定的產假天數計發。用人單位上年度參保不足12個月及當年新成立的，按上年度或當年實際繳費月數的職工月平均工資標準計發生育津貼。

第八章  職工意外傷害

第四十五條  本辦法所稱的意外傷害是指參保人員因非疾病的、突發的、不可預見的意外事故造成的身體傷害。

第四十六條  無他方責任的意外傷害參照正常疾病有關規定報銷。明確有他方責任的意外傷害醫藥費用不予報銷。

第四十七條  有下列情形之一的，不納入職工醫?；鹬Ц斗秶?/font>